各市人民政府，省政府各厅委、各直属机构：
经省政府同意，现将《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》印发给你们，请认真贯彻执行。
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必赢体育人民政府办公厅
2012年12月30日
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关于开展城乡居民大病
保险工作的实施意见
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为切实提高大病保障水平, 有效解决城乡居民因大病致贫、返贫问题，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）精神，结合必赢体育实际，现就开展城乡居民大病保险工作提出如下意见。
一、基本原则
（一）坚持政府主导，专业运作。政府负责大病保险政策制定、筹资管理和监管指导。利用商业保险机构的专业优势,提高大病保险的运行效率和服务水平。
（二）坚持责任共担，持续发展。大病保障水平要与经济社会发展水平、医保筹资水平相适应。强化社会互助共济的意识，形成政府、个人和商业保险机构共担大病风险的机制。
（三）坚持市级统筹，保本微利。以市为单位开展大病保险工作，城镇居民医保和新农合大病保险资金实行市级统筹。强化当年收支平衡、保本微利的原则，合理控制盈利率。
二、保障内容
（一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合参保（合）人员。
（二）保障范围。大病保险对参保（合）居民1年内单次就医或多次就医累计发生的医疗费用，经城镇居民医保和新农合报销后，对城镇居民自负的合规医疗费用，扣除各市上年城镇居民家庭人均可支配收入的60%至100%（大病起付线）后的费用给予补偿，具体大病起付线由各市确定；对农民自负的合规医疗费用，扣除各市上年农民家庭人均纯收入（大病起付线）后的费用给予补偿。城镇居民和农民自负合规医疗费用是指在城镇居民医保和新农合政策范围内发生的自负费用，有条件的市可将基本医保政策范围外发生的自负费用纳入大病保险保障范围。
（三）保障水平。按照“基本医保＋大病保险”方式，在城镇居民医保和新农合报销后，个人自负费用在大病起付线以上的部分为大病医疗费用，对大病医疗费用的补偿不得设置封顶线。大病医疗费用可以分段补偿，2013年，城镇居民和农民每人发生大病医疗费用的起付段补偿比例不低于50%，补偿比例分段递增，补偿额度实行累进结算；也可以确定一个补偿比例，2013年，城镇居民和农民每人发生大病医疗费用的补偿比例不低于50%，以后年度补偿比例要随着医保筹资水平的提高逐步提高。参保（合）居民一年内单次就医或多次就医累计发生的合规自负费用超过大病起付线的部分，商业保险机构要及时给予补偿。
在基本医保报销、大病保险补偿的基础上，民政部门根据医疗救助政策对救助对象实施救助。做好大病保险与医疗救助制度的衔接。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医保、大病保险的政策执行。探索建立基本医保、大病保险与医疗救助统一服务平台，方便参保（合）居民获得大病补偿和医疗救助。
三、筹资和支付方式
（一）筹资标准。2013年，各市城镇居民和农民大病保险筹资标准分别不低于20元和15元，具体筹资标准由各市根据省确定的2013年大病医疗费用补偿比例测算确定，以后年度要随医保筹资水平提高逐步提高。
（二）资金来源。大病保险资金来源于城镇居民医保基金和新农合基金。城镇居民医保基金和新农合基金有结余的利用结余基金筹集资金;结余不足或没有结余的市,在城镇居民医保、新农合本年度提高筹资标准时统筹解决。
（三）资金支付。根据开展大病保险业务对资金的需求情况，从城镇居民医保、新农合基金中划出一定额度，以市为单位统一向中标的商业保险公司一次性划转。每月30日前，各市商业保险机构将上月发生的大病费用及时支付给医疗机构。葫芦岛市要将绥中县、铁岭市要将昌图县纳入本市大病医疗保险，统一筹集使用大病保险资金。
（四）盈亏处理。商业保险公司盈利率控制在当年大病保险筹资额的3%至5%之间，盈利率由人力资源社会保障、卫生行政部门与商业保险公司谈判确定。要建立对商业保险公司承办大病保险业务超额结余及政策性亏损的动态调整机制，盈利额度超过盈利率控制线以上的部分，结转至下一年度支付大病医疗费用及政策性亏损；发生政策性亏损的，在下一年度予以调整。
四、承办方式
（一）确定承办主体。筹资标准、补偿比例及就医、结算管理等基本政策要由各市人力资源社会保障局、卫生局、财政局、发展改革委联合制定。人力资源社会保障、卫生行政部门要向承办大病保险业务的商业保险公司提供用于测算的必要基本医保数据。城镇居民医保大病保险由人力资源社会保障行政部门负责招标，新农合大病保险由卫生行政部门负责招标。通过公开招标确定承办大病保险业务的商业保险公司，招标内容包括补偿比例、盈利率、配备承办力量等。商业保险公司承办大病保险的保费收入免征营业税。
（二）严格准入条件。承办大病保险业务的商业保险公司应当具备下列条件：一是符合中国保监会规定的经营健康保险的必备条件；二是在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；三是在各市设有分支机构，在各县（市）设立服务网点，并在定点医疗机构设立即时结报点；四是商业保险公司总部同意分支机构参与必赢体育大病保险业务承办工作，并承诺提供业务、财务、信息技术等支持；五是能够实现大病保险业务单独核算。
（三）实行合同管理。由人力资源社会保障、卫生行政部门与中标的商业保险公司签订3年合作协议，保险合同一年一签。要在合同中明确双方的责任、权利及商业保险公司承办大病保险业务发生管理运行费用的具体内容，建立以保障水平和参保（合）居民满意度为核心的考核办法。因违反合同约定或发生严重损害参保（合）居民权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
（四）提高服务能力。商业保险公司承办大病保险获得的保费收入实行单独核算，专账管理。商业保险公司要配备医疗、财会等专业服务人员，做好大病报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,提供“一站式”即时结算服务, 方便群众享受大病保险待遇。发挥商业保险公司全国网络的优势，为参保（合）居民提供异地就医结算服务。与基本医保协同推进支付方式改革，控制医疗费用不合理增长。
商业保险公司要完善大病保险补偿方案，健全内控制度，做好个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用。要按照当地城镇居民医保、新农合管理要求定期公示大病保险资金收入情况、参保（合）居民医疗费用补偿情况，接受社会各界的监督。鼓励商业保险公司在承办好大病保险业务的基础上，为参保（合）居民提供多样化的商业健康保险产品选择，但不得捆绑或强制推销商业健康保险产品。
五、加强监管
（一）加强对商业保险公司承办大病保险业务的监管。人力资源社会保障、卫生行政部门要完善服务质量考核办法和承办服务退出机制，定期对商业保险公司服务质量进行专项检查，并将检查结果向社会公开。财政部门要按照基本医保基金财务会计制度规定，加强基金监管。辽宁保监局要做好商业保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强大病保险偿付能力和市场行为监管。
（二）加强定点医疗机构监管。人力资源社会保障、卫生行政部门要开展支付方式改革，健全定点医疗机构考核机制，将次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容并加强监测预警，控制医疗费用不合理增长。
（三）建立公开透明的监管制度。人力资源社会保障、卫生行政部门要将招标情况、与商业保险公司签订协议情况、购买商业保险的筹资标准、保障水平、补偿结算流程及大病保险资金的年度收支情况等向社会公开，建立健全公示制度和投诉受理渠道，自觉接受社会监督和舆论监督。
六、实施步骤
2013年2月底前人力资源社会保障、卫生行政部门完成招投标、签订合同协议、建立考评制度等工作，商业保险机构完成信息网络、人员培训、经办能力建设等工作。2013年3月1日起，在各市开展大病保险工作。2014年3月，省发展改革委（省医改办）会同省直有关部门对各市大病保险工作实施情况进行评估，完善大病保险实施意见。
各市要充分认识开展城乡居民大病保险工作的重要性，建立由发展改革（医改办）、卫生、人力资源社会保障、财政、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制, 搞好各项制度衔接。省、市发展改革委（医改办）要发挥好统筹协调作用，对大病保险实施进行全程跟踪分析、督导评估。省、市人力资源社会保障、卫生、财政、民政等部门要按职责分工，细化配套措施, 抓好任务落实。要加强宣传，合理引导社会预期，营造良好的政策实施环境。
在本《实施意见》实施之前，继续执行省人力资源社会保障厅原重特大疾病医疗保障办法；对截至2013年2月底原城镇居民医保大额补充保险合同未到期的市，可以继续执行原合同，待合同到期后再落实本《实施意见》。本《实施意见》中大病保险筹资标准的测算方法由省发展改革委（省医改办）另行下发各市。
本《实施意见》由省发展改革委（省医改办）负责解释。
